Aanmelding door zorgverlener mogelijk recht op verhoogde tegemoetkoming

Ben je zorgverlener binnen ELZ Kempenland (Turnhout, Beerse, Oud-Turnhout, Vosselaar, Hoogstraten, Rijkevorsel, Merksplas, Ravels, Arendonk of Baarle-Hertog) en denk je dat een patiënt mogelijk in aanmerking komt voor de verhoogde tegemoetkoming? Vul dan onderstaand formulier zodat we je kunnen contacteren.

Opgelet: dit formulier is enkel geldig voor ELZ Kempenland.

Gegevens van betrokkene

Betrokkene is op de hoogte van deze aanmelding en gaat akkoord met de informatie-overdracht? *

Voornaam*

Familienaam*

Rijksregisternummer*

Betrokkene verblijft in*

Verblijfsadres*

E-mailadres

Telefoon*

Dit is het telefoonnummer van:*

Betrokkene wenst gecontacteerd te worden via

Mail

Telefoon

Reden van doorverwijzing:

Gegevens van de doorverwijzer

Doorverwijzende organisatie:

Voornaam doorverwijzer: *

Familienaam doorverwijzer:*

E-mailadres doorverwijzer: *

Telefoon doorverwijzer:

Ik wens feedback over het resultaat

Infobrochure voor je patiënt

Geef je patiënt alvast deze infobrochure mee rond de verhoogde tegemoetkoming.

Naar de brochure